L’occlusione patologica può essere definita come quella capace di generare input propriocettivi che turbano la normale funzione muscolare e portano la mandibola in malposizione con il complesso mascellare del cranio1-3. Vere e proprie interferenze dentali causate da marcate malposizioni coronali così come semplici precontatti generano una risposta sensoriale, per lo più proveniente dai recettori parodontali, ma anche da tutti gli altri propriocettori stomatognatici, che informano il SNC dell’elemento di disturbo3. Sulla base di queste continue informazioni il SNC imposta un modello di funzione finalizzato ad evitare il contatto nocivo, che determina uno spostamento dell’osso mandibolare e una conseguente dislocazione condilare, di entità variabile ed assolutamente individuale: i muscoli masticatori così come quelli cervicali e ioidei, sono chiamati dunque a svolgere un lavoro aggiuntivo, dovendo operare in modo da originare e terminare ogni movimento masticatorio, fonatorio e di deglutizione integrando queste nuove informazioni. Si realizza cioè un nuovo atteggiamento posturale della mandibola che dovrà essere mantenuto per tutte le 24 ore e che determinerà un ipertono muscolare4,5 di tutti i territori competenti. Il perpetuarsi di tale richiesta funzionale nel tempo dà avvio ad un sovraccarico capace di generare veri e propri danni strutturali6-8 con formazione di punti trigger miofasciali 9 ossia di sarcomeri ipercontratti, accorciati fino a costituire dei piccoli noduli contenuti all’interno di bande muscolari, incapaci di rilasciarsi per esaurimento delle risorse energetiche.

La dislocazione mandibolare tuttavia genera nuove aree di interferenza dentale – contatti deflettivi secondari – che agiranno creando a loro volta nuove informazioni propriocettive da integrare ed elaborare fino a quando il SNC stabilizzerà la mandibola nella cosiddetta posizione di massima intercuspidazione (PMI), ossia quella relazione intermascellare determinata dal maggior numero possibile di contatti dentali 2,3. Tale relazione cranio-mandibolare è regolata dal continuo equilibrio dinamico di organi sensoriali ed azioni neuromuscolari, legati in un meccanismo perpetuo3.

I precontatti dentali, comunemente studiati in condizioni di statica, sono diffusamente intesi nella pratica comune come quelle aree di contatto prematuro che si realizza mantenendo la mandibola in posizione di occlusione abituale o in relazione centrica10, seguendo un modello “precondizionato” di posizionamento della mandibola: l’identificazione di tali aree di primo contatto ed il loro ruolo patogenetico non può essere di grande significato se i rilevamenti sono eseguiti mantenendo la mandibola in una posizione indotta e condizionata soggettivamente dall’operatore o anche semplicemente nella posizione di occlusione abituale del paziente, non necessariamente fisiologica in quanto condizionata dalla memoria propriocettiva, adattativa, del paziente. Tali analisi dunque dovrebbero essere coordinate con altre indagini funzionali in grado di dimostrare la posizione fisiologica della mandibola ed il suo movimento verso la posizione di massima intercuspidazione2,3: questo permette di individuare la consequenzialità dei contatti dentali quando la mandibola si muove lungo la traiettoria neuromuscolare individuale, nel massimo bilanciamento muscolare.

L’introduzione di una verifica occlusale tramite stimolazione TENS e applicazione di cere adesive si presta ottimamente allo scopo permettendo di ritrovare la traiettoria neuromuscolare individuale e di individuare i primi contatti deflettivi attraverso contrazioni muscolari involontarie2,3.
Al contrario, indagare sulle prematurità con semplici carte di articolazione non potrà essere un atto realmente terapeutico, né la sola visione delle aree di contatto potrà realmente informare sull’equilibrio di lavoro dell’apparato masticatorio.
Ogni essere umano può facilmente convivere con il proprio assetto funzionale, ancorché alterato o patologico, e tale assetto può essere elaborato negli anni in una percezione di salute più o meno assimibilabile alle condizioni fisiologiche ideali, ma può anche improvvisamente ed inspiegabilmente esaurire le individuali capacità di adattamento, iniziando a manifestare sintomi algico-disfunzionali tipici dei disordini cranio-mandibolari (DCM)1-3, 11-13. L’insorgenza della sintomatologia dolorosa e disfunzionale avviene con modi e tempi assolutamente imprevedibili, rendendo impossibile alcuna correlazione tra grado di disfunzione ed entità della sintomatologia1.

Il rapporto di correlazione tra prematurità e DCM non è tuttavia riconosciuto in modo univoco 15,-19: ad esempio alcuni gruppi di studio hanno testato interferenze dentali sperimentali su soggetti “sani”16,17 con lo scopo di studiarne gli effetti disfunzionali muscolari a 8 giorni di distanza, ma purtroppo i parametri clinici ed i tempi di latenza individuali con cui insorgono i sintomi non hanno potuto chiarire molto a riguardo; solo nel momento in cui sono stati presi in considerazione dati strumentali oggettivi (EMG)17, è stato possibile evidenziare un’alterazione funzionale muscolare, anche in assenza di sintomatologia dolorosa.

Appare dunque sempre più chiara l’importanza di una verifica obiettiva del grado di bilanciamento muscolare, anche per le più comuni riabilitazioni odontoiatriche2,12.
A tale scopo sono in uso da tempo le tecniche kinesiografiche di analisi della cinetica mandibolare ed elettromiografiche (EMG), con ausilio di TENS2,3,12, che rappresentano i mezzi di indagine funzionale non invasivi più affidabili per misurare lo stato fisiopatologico dell’apparato masticatorio18, 19.
Un’analisi completa dovrebbe però includere anche la valutazione delle aree e dei carichi di pressione realizzati nel contatto dentale, che rappresenta la verifica finale del corretto bilanciamento stomatognatico. È evidente che la sola dimostrazione del buon combaciamento morfologico delle arcate o la visione delle superfici di contatto tra denti antagonisti non possa essere di per sé sufficiente a dimostrare lo stato fisiopatologicologico dell’apparato masticatorio, ma rappresenta un’indispensabile verifica finale di ogni terapia odontoiatrica il cui successo ortopedico non può essere evidentemente raggiunto senza garantire un’adeguata distribuzione dei contatti dentali 20.
 

Figura 4

Esami funzionali
La diagnosi clinica di disordine cranio mandibolare è stata perfezionata con l’ausilio di esami kinesiografici dei movimenti mandibolari (K6I Myotronics, Seattle, U.S.A.®) (Fig. 1), eseguiti in condizioni abituali e dopo stimolazione TENS (J3 Myotronics, Seattle, U.S.A.®) del V nervo cranico, secondo il protocollo operativo in uso per la realizzazione del dispositivo ortopedico intraorale di occlusione in equilibrio neuromuscolare (ortotico secondo Jankelson) 2,3,12,19 .
 
Fig. 1 - Kinesiografo integrato K6I (Myotronics).



L’analisi dei contatti occlusali è stata eseguita con il sistema T-scan II (Tekscan Occlusal Diagnostic System, Tekscan Inc®) (Fig. 2), costituito da un sensore a circuito stampato spesso 100µm alloggiato su una forchetta di supporto e collegato ad un computer, che visualizza le aree di contatto ed il grado di pressione raggiunto.

Fig. 2 – Sensore T-scan (Tekscan) alloggiato fra le arcate.



L’analisi vettoriale delle forze occlusali studiate permette di calcolare il baricentro mandibolare e le sue oscillazioni durante il serramento dentale20,21. L’analisi quantitativa e temporale di tali contatti dentali permette di identificare l’estensione, la posizione e la sequenza delle aree di contatto, oltre che l’intensità e la continuità della forza che viene esercitata.

È interessante notare che usualmente si parla di occlusione “normale” o “bilanciata” in soggetti sani basandosi su ispezioni visive dei rapporti tra le arcate, verificando i rapporti tra cuspide e fossa con carte articolari e confrontando numero e similarità dei segni tra le due emiarcate17; tali metodi di indagine sono da ritenersi però insufficienti a determinare in modo attendibile il bilanciamento dell’apparato che può essere confermato solo con analisi quantitative delle forze espresse e da misure funzionali ripetibili22. L’analisi visiva con carte da articolazione infatti permette di identificare le aree di massimo sfregamento quando la mandibola ha già assunto il rapporto cranico più stabile: nel caso preso in esame infatti le aree di contatto prematuro anteriore non sarebbero state rilevate nel corso di una normale visita; inoltre la loro rimozione, usuale in una certa comune prassi odontoiatrica, non sarebbe stata evitata qualora non si fosse eseguita un’analisi funzionale completa (integrando T-scan e analisi kinesiografica cranio-mandibolare con ausilio di TENS) che invece ha dimostrato la perdita di dimensione verticale di occlusione, già presente nella paziente e che un eventuale “molaggio selettivo” empirico avrebbe certamente peggiorato. Avremmo quindi osservato il contatto dentale completo individuando al massimo le aree di maggior sfregamento, mancando l’obiettivo diagnostico reale e quindi riabilitativo individuale corretto e quindi efficace per la paziente.