Considerando che la suddivisione in angolo aperto ed angolo chiuso è fondamentale per l’impostazione terapeutica, la suddivisione tra primari e secondari deve essere rivista alla luce delle attuali conoscenze; infatti, sempre più forme primarie (ad eziologia sconosciuta) sono etichettate come secondarie o ad anomalie genetiche o morfologiche; ciò è possibile, grazie alla ricerca che giorno dopo giorno ci dà nuove informazioni su questa patologia.


A. FORMA CONGENITA
E’ la forma di glaucoma presente fin dalla nascita o che compare nella prima infanzia. E’ dovuto ad una malformazione congenita dell’angolo di drenaggio dell’umore acqueo.
Nei piccoli pazienti affetti da glaucoma congenito si può notare:
• Ingrossamento dell’occhio
• Opacizzazione della cornea (la cornea diventa biancastra)
• Lacrimazione abbondante
• Tendenza a chiudere gli occhi alla presenza della luce (fotofobia)

B. GLAUCOMA PRIMARIO AD ANGOLO APERTO (CRONICO SEMPLICE)
E’ la forma più comune, circa il 60% dei glaucomi, ed è legato ad un invecchiamento del filtro di scarico dell’umore acqueo (trabecolato). Infatti, con il passare del tempo la capacità di riassorbimento da parte del trabecolato si riduce e la pressione all’interno dell’occhio aumenta.
Purtroppo questo tipo di glaucoma può danneggiare la vista in modo progressivo e subdolo, tanto da poter causare danni molto gravi prima di essere diagnosticato.
Una forma particolare di glaucoma cronico è il glaucoma a pressione normale (LTG), cioè quei casi in cui si ha un danno del nervo ottico nonostante la pressione dell’occhio risulti sempre normale.
Un’alterata perfusione ematica della testa del nervo ottico, potrebbe indurre il danno a carico delle fibre del nervo ottico.

C. GLAUCOMA PRIMARIO AD ANGOLO CHIUSO
Il glaucoma ad angolo chiuso deriva da un ostacolo al deflusso dell’umore acqueo a livello dell’angolo, che si chiude come se un foglio di carta che fluttua libero in un lavandino andasse ad ostruire completamente lo scarico. Nell’occhio è l’iride che si comporta come il foglio di carta, perché si può addossare alla cornea ostruendo, di fatto, completamente il passaggio dell’umore acqueo verso la zona di scarico, cioè verso l’angolo.
Quando questo meccanismo avviene lentamente, si parla di “glaucoma cronico ad angolo chiuso”; se succede all’improvviso si parla di “attacco acuto di glaucoma”. Questo è accompagnato da sintomi locali e sistemici molto evidenti che spingono il paziente da uno specialista con urgenza.
Questi sintomi sono:
- Visione d’aloni colorati attorno alle luci
- Dolore oculare intenso
- Visione annebbiata
- Cefalea intensa che s’irradia all’orbita dell’occhio interessato
- Nausea e vomito.

D. GLAUCOMA SECONDARIO
Il glaucoma secondario è dovuto a cause ben specifiche quali:
- Traumi
- Infiammazioni
- Infezioni
- Tumori
- Farmaci
- Anomalie circolatorie
La pressione dell’occhio aumenta perché il sistema di scarico dell’umore acqueo è danneggiato.
Tra i glaucomi secondari, i più frequenti ed importanti sono:
- Glaucoma Pigmentario, causato dal depositarsi a livello trabecolare di granuli di pigmento, che si liberano dall’iride.
- Glaucoma pseudoesfoliativo, causato dal depositarsi a livello trabecolare; di materiale amorfo proveniente dalla parete del cristallino o di altre strutture oculari (Pex).

2. La misurazione dello spessore corneale – PACHIMETRIA.
La valutazione della pressione oculare, oggi, non può prescindere dalla misurazione dello spessore corneale; infatti, è importante introdurre un fattore di correzione in base allo spessore corneale.
In cornee più spesse (> di 560 m), il valore della pressione dell’occhio deve essere ridotto di 1 mmHg ogni 10 m in più di spessore corneale e viceversa in cornee con spessore < ai 560 m. Molti studi al riguardo stanno cercando di definire una tabella di conversione affidabile ed internazionalmente accettata.

3. L’esplorazione dell’angolo di drenaggio – GONIOSCOPIA.
Dopo aver instillato un collirio d’anestetico si applica una lente a contatto sull’occhio. E’ una manovra che può eseguire solo lo specialista oculista, è totalmente indolore e permette di distinguere il tipo di glaucoma, ad angolo aperto o ad angolo chiuso.

4. La valutazione delle alterazioni del nervo ottico – FUNDUS OCULI.
Mediante uno strumento che è in grado di illuminare l’occhio al suo interno e grazie all’uso di una lente è possibile l’osservazione della retina e del punto in cui il nervo ottico si collega all’occhio, detto “papilla” o “testa del nervo ottico”. In caso di glaucoma il nervo ottico appare schiacciato (escavato) dall’eccessiva pressione, diventa giallastro (pallido) e presenta alterazioni di varia entità a seconda dei casi.

5. La valutazione del campo visivo – PERIMETRIA.
Questa tecnica utilizza strumenti per lo più computerizzati ed è in grado di valutare la sensibilità di ciascun occhio a vari stimoli luminosi proiettati all’interno di un’apposita cupola. Al termine dell’esame è stampata una mappa dove i difetti appaiono come macchie scure (scotomi) e delle tabelle numeriche che solo lo specialista è in grado di interpretare.
Tecniche alternative di perimetria sono:
- La perimetria a lunghezza d’onda corta (swap), utilizza uno stimolo blu su sfondo giallo; influenzabile da un’eventuale cataratta.
- La perimetria a duplicazione di frequenza (FDT), utilizza stimoli a frequenze spaziali basse e frequenze temporali elevate.
- La perimetria a risoluzione “High Pass” (HRP), basata sull’utilizzo di stimoli spaziali elevati e temporali bassi.
Il ruolo di queste tecniche nella gestione clinica del glaucoma è da definire.

Il glaucoma è una malattia a lenta progressione; infatti, la perdita di fibre nervose è stimata intorno al 4% all’anno; di conseguenza il campo visivo si altera dopo che l’aumento della pressione dell’occhio dura da alcuni anni.
Purtroppo la perimetria è un esame poco sensibile in quanto rivela le lesioni quando circa il 40% del nervo ottico è stato danneggiato.
Pertanto per una diagnosi più precoce possibile sono stati messi a punto degli strumenti diagnostici molto sofisticati, che studiano la papilla del nervo ottico, come l’HRT II (Heidelberg Retinal Tomograph) o lo strato delle fibre nervose come il GDx vcc (Nerve Fiber Analyzer) o SLO (Scanning Laser Ophthalmoscope) o lo stratus-OCT che può studiare sia la papilla sia lo strato delle fibre nervose.
In ogni modo la perimetria rimane l’unico esame, internazionalmente accettato, per seguire un paziente con diagnosi certa di glaucoma.

TERAPIA
Chi soffre di glaucoma deve sottoporsi a controlli specialistici ad intervalli prestabiliti per tutta la vita, essendo il glaucoma una malattia cronica che si può curare ma di cui non si può guarire.
Non è possibile seguire il paziente con la sola misurazione della pressione dell’occhio; infatti, uno stesso valore di pressione può causare effetti differenti in soggetti diversi e quindi ciascun paziente dev’essere valutato considerando tutti gli esami a disposizione. Una volta presenti, i danni sono irreversibili. Di conseguenza la terapia è molto utile per stabilizzare la situazione.

La terapia è:

• Farmacologica
Sotto forma di colliri, sono somministrati localmente uno o più volte al dì con regolarità e continuità. Negli ultimi anni sono stati commercializzati un’enorme varietà di farmaci con molteplici meccanismi d’azione e con lo scopo comune di abbassare la pressione dell’occhio e mantenerla costante nell’arco delle 24 ore.
A volte presentano effetti indesiderati che li rendono non ben accetti dal paziente; per la massima parte possono causare bruciori, arrossamenti, annebbiamento della vista o cefalea. In certi casi possono causare problemi sistemici come nei cardiopatici con aritmie o nei broncopatici asmatici, quindi è importante che lo specialista conosca lo stato di salute generale del paziente, prima della prescrizione di alcuni colliri. Alcune volte i soli colliri non bastano e devono essere associate delle pastiglie, che, a certe dosi, possono presentare degli effetti collaterali come formicolio alle estremità, disturbi gastrointestinali, inappetenza e nelle persone predisposte alle coliche renali possono favorire la formazione di calcoli renali. Per questi motivi queste pastiglie sono usati in pazienti selezionati e per brevi periodi.

• Parachirurgica – trattamenti laser
Nel caso in cui la sola terapia medica con i colliri non è sufficiente ad abbassare la pressione dell’occhio, si può pensare di sottoporre il paziente ad un trattamento laser.
Nel caso di un glaucoma primario ad angolo aperto si utilizza la “trabeculoplastica argon laser”, che consiste nel focalizzare il raggio laser con una apposita lente appoggiata all’occhio sul trabecolato, per migliorarne il suo funzionamento di filtro di scarico, allargandone i pori che lo costituiscono.
Con questa tecnica laser, nella maggior parte dei casi, se il trattamento è ben eseguito, si ha un abbassamento della pressione dell’occhio. Talvolta l’abbassamento della pressione è solo temporaneo. Tuttavia nei casi trattati con successo questa tecnica ci consente di rimandare di qualche anno l’intervento chirurgico.
Nel caso di Glaucoma ad angolo chiuso o stretto, si utilizza “l’iridotomia yag laser”, che consiste nel praticare un piccolissimo foro nell’iride, mettendo in comunicazione i due comparti dell’occhio, posti al davanti e dietro l’iride. Questo laser consente una miglior circolazione dell’umor acqueo verso lo scarico e previene la chiusura improvvisa dell’angolo di scarico, come avviene per esempio nell’attacco acuto di glaucoma.
Per tal motivo, si può eseguire a scopo preventivo nell’altro occhio di pazienti che hanno avuto una attacco acuto di glaucoma nel primo occhio.
Nei cosiddetti glaucomi cosiddetti “refrattari”, cioè in quei glaucomi che non rispondono a nessuna terapia, compresa quella chirurgica, si può ricorrere alla “bruciatura” delle strutture che producono l’umor acqueo, cioè dei corpi ciliari, mediante un trattamento con un laser detto “a diodi” o mediante una sonda congelante (azoto liquido).

• Chirurgica
La chirurgia nel glaucoma è indicata quando la terapia laser e/o la terapia medica non riescono ad abbassare la pressione a livelli ottimali.
E’ molto importante ricordare che non esiste un valore della pressione dell’occhio ideale in senso assoluto, e di conseguenza lo sforzo deve essere diretto ad evitare l’instaurarsi di danni al nervo ottico o il loro peggioramento.
L’intervento consiste nel creare una via di scarico alternativa a quella naturale (rappresentata dal trabecolato), mettendo in comunicazione l’interno dell’occhio con lo spazio sotto la congiuntiva, formando quella che è chiamata “bozza filtrante”. Quest’intervento è chiamato Trabeculectomia o intervento filtrante. In alcuni casi specifici, per evitare l’inevitabile cicatrizzazione di quest’apertura, si possono usare dei farmaci o durante o dopo l’intervento, che blocchi la cicatrizzazione; questi farmaci sono detti antimetaboliti.
La complicanza più importante, che si può verificare durante l’intervento di trabeculectomia è l’emorragia.
Le complicanze postoperatorie possono essere:
- Pressione oculare troppo bassa
- Emorragia interna
- Insorgenza o aumento, nel caso in cui è già presente, della cataratta
- Infezione
- Aumento della pressione dell’occhio.
Per fortuna sono complicanze poco frequenti e solitamente rimediabili, ma che inducono lo specialista a consigliare l’intervento solo quando la terapia medica o il laser non abbassa a sufficienza la pressione dell’occhio.
Interventi chirurgici alternativi alla trabeculectomia sono:
• Chirurgia non penetrante, viscocanalostomia e la sclerectomia profonda; in questo caso non si ha un’apertura del bulbo e di conseguenza non si hanno le complicanze tipiche della trabeculectomia.
• Impianto di valvole drenanti; queste hanno la funzione di permettere il trasporto d’umore acqueo attraverso la parete del bulbo diffondendolo sotto la congiuntiva.

I vari trattamenti hanno il solo scopo di abbassare la pressione dell’occhio. Non vi è nessuna cura definitiva per il glaucoma; pertanto non è possibile recuperare una funzione visiva compromessa dalla malattia. La terapia, qualunque essa sia, può prevenire ulteriori danni, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia.

CONSIGLI PRATICI

1- Non è necessario alzarsi di notte per eseguire la terapia con i colliri; è consigliabile organizzarsi in modo da poter riposare tranquillamente
2- I colliri si possono conservare in genere per 30/35 giorni in un luogo fresco e lontano dalla luce; se il liquido cambiasse di colore conviene sostituirlo.
3- Se dovesse passare troppo tempo tra un’instillazione e l’altra la pressione dell’occhio, inevitabilmente aumenta, perciò è meglio mantenere gli orari prestabiliti.
4- Le gocce vanno messe normalmente anche il giorno della visita, tranne che lo specialista non dia indicazioni diverse.
5- Se s’instillano due o più colliri alla stessa ora, conviene attendere un minuto tra un collirio e l’altro.
6- Non c’è nessun pericolo a mettere una goccia di collirio in più, se non si è sicuri di aver messo bene una goccia.
7- Mettere le gocce più frequentemente non è pericoloso, e non aumenta l’efficacia della terapia stessa; è più probabile che avvengano più effetti collaterali.
8- E’ molto importante riferire al proprio medico di base che si è affetti da glaucoma, in quanto alcuni farmaci come i tranquillanti, gli antiasmatici o gli antispastici (buscopan) possono influire negativamente nel glaucoma ad angolo stretto non trattato con l’iridotomia.
9- Perché le gocce siano assorbite occorrono pochi minuti, trascorsi i quali si può fare la doccia, il bagno o nuotare.
10- Il glaucoma non è ereditario, ma si può evidenziare nello stesso nucleo familiare (familiarità).
11- E’ possibile che colpisca un solo occhio, anche se di solito colpisce entrambi gli occhi, con gravità diversa.
12- Non è contagioso.
13- Si possono continuare ad usare le lenti a contatto, mettendo i colliri quando le lenti non sono indossate.
14- Si può praticare qualsiasi sport, ad eccezione di quelli che prevedono di mantenere per molto tempo la testa più in basso rispetto al torace (come negli esercizi yoga).
15- E’ permesso bere alcolici e caffè nei limiti del buon senso.
16- L’umor acqueo non è la lacrima.
17- Durante la visita gli occhi diventano giallastri a causa del colorante giallo-arancione, la fluorescina, che è usata per misurare la pressione dell’occhio.
18- Quando l’oculista prescrive una curva tonometrica, vuol dire che la pressione dell’occhio è misurata ad intervalli prestabiliti, in genere ogni due ore, durante il giorno per scoprire eventuali variazioni.
19- E’ molto importante sottoporsi ad una visita oculistica:
- Al di sopra dei 40 anni, se non si effettua una visita da più di 5 anni.
- Ogni 2 anni tra i 40 anni e i 60 anni.
- Ogni anno sopra i 60 anni.

NON BISOGNA DIMENTICARE CHE SI TRATTA DELLA PROPRIA VISTA, PER CUI BISOGNA FARE DI TUTTO PER CONSERVARLA.


Fonte: Dott. Uccello Antonino www.occhioallocchio.com

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